Formularz propozycji projektu

Imię i Nazwisko:		

Adres	Ulica:                             Nr domu:                          Nr mieszkania:	

Nr PESEL		
  Kontakt:	Nr telefonu:

E-mail:	

                                                                                             Tytuł projektu:	
	
Streszczenie projektu	
Proszę w kilku zdaniach opisać czego projekt dotyczy.	

UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU

Proszę w kilku zdaniach opisać np.:
•	Jaki problem rozwiąże zrealizowanie projektu.
•	Wpływ realizacji projektu na życie mieszkańców wraz z planowanymi do osiągnięcia rezultatami.
•	Na ile jest on niezbędny do realizacji.
•	Wskazać lokalizację projektu np. na załączonej mapce.
•	Proszę dodać ewentualnie jako załączniki: wszelkie szkice sytuacyjne, plany, kosztorysy oraz inne dodatkowe materiały.

Harmonogram działań związanych z wykonaniem projektu:
(w przypadku większej ilości zadań proszę dodać kolejny wiersz)

Działanie nr	
                                                 Opis działania	
	Proszę podać niezbędne Państwa zdaniem działania do wykonania projektu.	

1.	

	

2.		

3.		

4.		

5.		

6.		

7.		

Załączniki do projektu:
Do formularza można załączyć dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np.
szkice sytuacyjne, plany, kosztorysy oraz dodatkowe materiały.
	
1.   Lista poparcia projektu: (Załącznik obligatoryjny – projekt musi zostać poparty
przez min. 20 pełnoletnich osób, mieszkańców Bielska-Białej)

2.   .....................................................

3.   .....................................................

4.   .....................................................

5.   .....................................................

6.	.....................................................

OŚWIADCZENIA:

•	Zgodnie  z  ustawą  z  dnia  29  sierpnia  1997  r.  o  ochronie  danych  osobowych
(t. jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich  danych  osobowych przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej dla  potrzeb  niezbędnych  do  weryfikacji  poprawności zgłoszonych danych oraz procedury przeprowadzenia Budżetu obywatelskiego.

•	Oświadczam, iż wszystkie dane podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne 
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

Podpis składającego formularz:

Formularz należy złożyć w terminie do 31 stycznia 2014 roku (decyduje data wpływu):

1.	Pocztą   na   adres   Urząd   Miejski   w   Bielsku-Białej,   Plac   Ratuszowy   1,   43-300   Bielsko-Biała z adnotacją na kopercie „Budżet obywatelski”;
2.	Osobiście: w Biurze Obsługi Interesanta Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Plac Ratuszowy 6;
3.	Za pomocą poczty elektronicznej na adres: kontakt@obywatelskibb.pl lub obywatelski@um.bielsko.pl pod warunkiem, iż formularz oraz lista poparcia będzie stanowiła skan oryginalnych dokumentów.

W razie powzięcia jakichkolwiek wątpliwości co do przedłożonych dokumentów, weryfikujący na każdym etapie postępowania jest uprawniony do żądania wyjaśnień i przedłożenia oryginałów dokumentów.

Lista poparcia dla projektu pn.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
w przypadku większej ilości podpisów dołączyć kolejną listę

Lp.
	
Imię i Nazwisko *	
Adres	
PESEL	
Podpis	

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym na niniejszej liście przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej w celu realizacji zadania „Budżet obywatelski”.